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重庆市涪陵区人力资源和社会保障局文件
涪人社发〔2012〕74号
重庆市涪陵区人力资源和社会保障局
关于博爱医院医保违规问题的通报
各定点医疗机构、定点零售药店：
2012年5月初，接群众来访举报，博爱医院在病人住院医治等服务行为中有严重违规的行为。经调查核实，该院主要存在着虚增药品数量和检查项目并多收费，且内部管理混乱，导致住院病历记录内容不真实、填写的医保证报账记录与医保网络中报账等信息不符；其已严重违反了《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》（渝人社发〔2012〕23号）和《重庆市涪陵区医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（涪府发〔2010〕42号）相关规定。
此次博爱医院的违规行为，在全区范围内造成了极其负面的影响，也暴露出了该院在日常管理工作中存在的薄弱环节和问题。为深刻汲取此次事件教训，本局决定给予博爱医院行政与经济处罚，予以全区“两定机构”范围内通报批评，责令其限期整改，促使其转变服务态度，提高服务质量。
希望全区各定点医疗机构、定点零售药店引以为戒，举一反三，进一步加强内部日常管理，加强医保政策学习，熟悉医保管理流程，牢固树立责任意识、服务意识。要加强与病人及家属沟通，高度重视并及时调查处置病人诉求，杜绝类似情况再次发生，力争实现医保管理零投诉工作目标，切实为病人提供优质医保服务，推动我区医保工作健康、有序发展。请各单位针对博爱医院暴露出的问题开展一次自查活动，并于7月31日前形成书面报告后径送本局，同时抄送区医保中心。
特此通报。
附件：重庆市涪陵区人力资源和社会保障局《关于博爱医院医保违规处理的通知》
二○一二年七月十八日
附件：
关于博爱医院医保违规处理的通知
重庆市涪陵区人力资源和社会保障局
（二○一二年七月十八日）
博爱医院：
2012年5月初，接群众来访举报，经本局调查核实，你院在病人住院报账等服务行为中存在违规行为。依据《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》（渝人社发〔2012〕23号）和《重庆市涪陵区医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(涪府发〔2010〕42号)相关规定，现就你院的违规行为的处理决定通知如下：
一、违规事实
（一）虚增药品数量并多收费。一是病人陈某，2012年4月26日入院，5月5日上午出院，出院当天你院向病人多计收了3天治疗量的药品及治疗费用。二是病人文某，5月1日入院，5月5日出院，住院期间使用疏血通注射液、头孢哌酮舒巴坦钠、巴曲酶等药物的剂量与其他病人使用剂量相同，但该病人收费清单中的收费剂量却比其他病人的收费剂量多。
（二）虚增检查项目并多收费。一是陈某入院之初你们按照每天监测20小时收费，但其病情好转后反而却按照每天监测24小时收费，每天监测24小时情况不实。二是病人文某住院期间并没做动态血压监测和心电监测，你院却收取了两天动态血压监测及心电监测的费用。
（三）内部管理混乱。一是住院病历记录内容不真实。病人文某的住院病历上记载入院时间为5月5日，出院时间为5月1日，前后矛盾；病人喻某的住院病历中，体温登记表记载其于3月25日上午9:00出院，而病程记录却显示系3月26日上午9:00出院，其护理记录中的出院时间明显系由25日改为26日，出院时间不一致。二是你院填写的医保证报账记录与医保网络中报账信息不符。病人喻某在住院医药总费用为2000余元，其共计交费700余元，但医保证上登记的报账记录却为700元，医保报销666.28元；而医保网络显示，其住院总费用为700元，医保报销479.02元，个人承担220.98元，三者的报账信息不一致。
二、处理决定
根据上述事实，你院在陈某、文某、喻某三人住院等服务中存在违规行为，其中：陈某和文某两人涉及虚增药品及检查项目数量多收费、多报账，违规情节较重；喻某不涉及多收费、多报账，但医保管理较为混乱，属一般违规违纪。根据渝人社发〔2012〕23号和涪府发〔2010〕42号相关规定，决定对你院作出如下处理：
（一）诫勉谈话
由本局分管领导及医保中心相关人员共同约谈你院主要负责人、业务分管院长、医保办负责人，向其通报本次违规事件调查结果、结论以及处理决定、整改要求。
（二）经济处罚
1．追缴已拨付给你院的陈某等三人住院报账资金9299.80元（其中：陈某6371.09元，文某2449.69元，喻某479.02元），由区医保中心从你院其他应拨款中抵扣。
2．扣取你院违约金117451.31元（在病人陈某、文某住院服务中，违规报账，情节较重，系按你院2012年5月份住院报账总金额292430.73元为基数，每人次20%标准扣取；病人喻某住院服务中，违规报账属一般违规违纪，系按其报账金额等额标准扣取违约金），务必在三个工作日内将其缴存到区医保中心。
3．退还上述病人因你院虚增药品数量等导致多承担的医药费用841.59元（其中：陈某536.79元，文某304.80元）。
（三）本局将对你院此次违规行为在全区“两定机构”范围内进行通报批评，并将其纳入年终服务协议考评。
（四）限期整改。一是责令你院加强医保管理及经办人员的政策业务学习（本局可安排熟悉政策的同志到你院宣讲）；二是责令你院从7月19日起限期整改1个月，完善院内医保管理制度，强化医保管理及经办人员责任，建立违规责任追究制度等，并改进工作流程，转变服务态度，提高服务质量。整改期满后，由你院提出书面复查申请，本局组织相关人员进行复查后，视其整改态度及取得的效果，再确定是否继续整改并暂停医保网络或取消医保定点资格。
特此通知。
主题词：医疗保险 违规 处理 通报
重庆市涪陵区人力资源和社会保障局办公室 2012年7月18日印
（共印6份
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